各设区市医疗保障局：
《江西省医疗保障信用管理办法》和《江西省定点医药机构及其医保支付资格管理对象信用等级评价规则》经省医疗保障局2025年第12次局长办公会审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
江西省医疗保障局
2025年11月28日
江西省医疗保障信用管理办法
第一章 总则
第一条 为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业高质量发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《江西省社会信用条例》等规定，结合我省实际，制定本办法。
第二条 本省行政区域内医疗保障基金使用信用主体（以下简称“信用主体”）的信用承诺、信息归集、信用评价、信息公开、异议处理、分类监管、信用修复等管理活动，适用本办法。
第三条 本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级（以下简称“信用等级”），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。
第四条 医疗保障信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不得涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。
第五条 省医疗保障局统筹开展全省医疗保障信用管理工作，负责全省医疗保障基金信用体系建设及管理，建立省医疗保障基金信用管理制度，优化完善省医保信息平台综合信用评价管理功能，健全医疗保障信用信息数据库，设立医疗保障信用领域所有信用主体的信用档案、信用管理模块，实现信用信息的电子化采集、记录、存储和应用。
市（县、区）医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的医疗保障信用管理工作，负责本级医疗保障信用信息管理、信用评价、信息公开、异议处理、分类监管、信用修复，并按规定同公共信用信息平台交换公共信用信息。
各级医疗保障行政部门可授权医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，也可委托具有资质的第三方信用服务机构开展信用主体的信用评价工作。
第六条 本办法所称信用主体主要分为机构类和个人类。
（一）机构类信用主体
1.医疗保障定点医疗机构；
2.医疗保障定点零售药店；
3.医疗保障参保单位；
4.药品和医用耗材生产/配送企业；
5.其他参与医疗保障活动的机构。
（二）个人类信用主体
1.定点医药机构医保支付资格管理对象；
2.参保人员；
3.其他参与医疗保障活动的自然人。
第七条 信用主体应当自觉遵守法律、法规、规章、规范性文件等规定和医疗保障服务协议约定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，加强诚信自律，规范医疗保障相关行为，配合开展信用管理工作。
第八条 鼓励各类社会组织、协会建立医疗保障信用管理和教育制度，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。
第二章 信用承诺
第九条 信用承诺指信用主体以规范形式对社会作出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。
第十条 鼓励信用主体作出书面信用承诺，将信用承诺信息及承诺履行情况记入医疗保障信用信息数据库和省公共信用信息平台信用主体信用记录，作为对信用主体事中事后监管的重要依据。承诺的内容包括依法依规使用医疗保障基金、提供合法真实有效的信用信息、自愿接受政府监管和社会监督、违背承诺自愿接受其他社会信用联动管理等。
第十一条 信用承诺将纳入信用主体信用档案。信用主体对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺及承诺履行情况将作为对信用主体事中事后监管的重要依据。
第三章 信用信息归集
第十二条 信用信息指信用主体在履行医疗保障法律、法规、医保服务协议及其他社会活动中产生的涉及信用主体信用状况的信息。信用主体的信用信息包括以下内容：
（一）定点医疗机构。机构名称、机构编号、统一社会信用代码，医保办负责人姓名、证件号码及证件类型，法定代表人姓名、证件号码及证件类型、联系电话，医院等级、开始和结束时间，医保区划、医保区划编码等信息；
（二）定点零售药店。机构名称、机构编号、统一社会信用代码，医保办负责人姓名、证件号码及证件类型，法定代表人姓名、证件号码及证件类型、联系电话，开始和结束时间，医保区划、医保区划编码等信息；
（三）参保单位。单位名称、机构编号、统一社会信用代码、单位类型，法定代表人姓名、证件号码及证件类型、联系电话，医保区划、医保区划编码等信息；
（四）药品和医用耗材生产/配送企业。企业名称、机构编号、统一社会信用代码，法定代表人姓名、证件号码及证件类型、联系电话等信息；
（五）定点医药机构医保支付资格管理对象，主要包括：
1.定点医药机构负责人。姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、职务等信息；
2.医保医师。姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、医保医师编码、主执业机构编号、所属机构、医师执业类别、医保医师专业技术职务，医保区划、医保区划编码等信息；
3.医保护士。姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称护士专业技术职务，医保区划、医保区划编码等信息；
4.医保技师。姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、技师专业技术职务，医保区划、医保区划编码等信息；
5.医保药师。姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、药师执业类别、药师专业技术职务，医保区划、医保区划编码等信息；
6.定点医药机构涉及医保基金使用其他相关工作人员。姓名、身份证号码、人员状态、职务、执业定点机构名称等信息。
（六）参保人员。姓名、身份证号码、居住地址、联系电话，医保区划、医保区划编码，参保状态、单位名称和地址等信息；
（七）其他信用信息。
第十三条 信用信息通过以下途径采集：
（一）医保信用主体按照信用体系建设的要求主动提供；
（二）医疗保障部门从医保信息平台综合监管子系统等业务系统提取；
（三）医疗保障部门从日常监督检查、各类执法检查和督查活动、群众举报、书面及网上投诉等调查中获取；
（四）医疗保障部门从公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台数据共享；
（五）其他符合规定的采集途径。
第十四条 信用信息提供方需对所提供信息的真实性和完整性负责，并配合医疗保障部门做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。
第四章 信用评价
第十五条 医疗保障行政部门定期对信用主体开展评价工作。以一个自然年度为一个信用评价周期，周期内实行信用动态管理。
第十六条 在一个评价周期内，有下列情形之一的，不参与当年度信用评价：
（一）定点医药机构
1.医保服务协议管理不满12个月的；
2.已解除医保服务协议管理的；
3.暂停或吊销执业许可证的；
4.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。
（二）定点医药机构医保支付资格管理对象
1.医保支付资格不满12个月的；
2.暂停或吊销职业资格证的；
3.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。
第十七条 省医疗保障局负责组织制定各类信用主体的信用评价规则，明确不同信用主体的信用评价指标和评分规则、评价方式、信用等级等内容，并根据监督管理实际逐步推动建立完善。全省使用统一的信用评价规则对信用主体动态进行医疗保障信用评价，评价结果的动态变化作为信用记录存档。
第十八条 医疗保障信用评价采取积分制，信用积分及其相应等级反映信用主体的综合信用状态。信用主体的信用等级分为A（优级）、B（良级）、C（中级）、D（差级）四个等级。信用主体发生失信行为后，直接进行评级。期末分数清零后进入下一周期重新计算。信用主体的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。
第五章 信息公开
第十九条 各级医疗保障行政部门应当建立健全信用信息公开制度，及时公开信用主体的信用信息。
第二十条 公开医疗保障基金使用信用主体信用信息不得危及国家安全、公共安全、经济安全和社会稳定，不得泄露国家秘密，不得侵犯商业秘密和个人隐私。
第二十一条 各级医疗保障部门应当通过提供网站查询方式为信用主体提供实时查询服务。
第六章 信用异议处理
第二十二条 信用主体具有下列情形的，可以提出异议。
（一）认为信用主体的信息与事实不符，存在记载错误或者遗漏的；
（二）对信用评价结果存在异议的；
（三）认为信用信息归集涉及国家秘密、与申请人相关的商业秘密、其个人隐私或存在依法不应进行归集的情形的；
（四）认为其不良行为信息被超期限使用的；
（五）违法失信行为已纠正，依法依规应当变更其信用信息的；
（六）其他法定应当变更信用信息情形的。
第二十三条 异议申请应向信用评价结果出具的医疗保障行政部门提出。
第二十四条 信用主体对公布的信用评价结果有异议的，应当在信用评价结果公布后15个工作日内书面提出申请（详见附件1），说明理由并提供相关证明材料，逾期未提出异议或未按要求提出异议的视为无异议。医疗保障行政部门收到异议申请后，属于本单位处理范围的，应当自收到异议申请之日起3个工作日内完成处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起7个工作日内完成核查并处理。处理结果应当书面通知异议申请人（详见附件2）。异议处理需要进行检验、检测、鉴定或者专家评审的，所需时间不计入异议申请办理时间。
第七章 信用分类监管
第二十五条 根据定点医疗机构的信用评价结果进行分级管理：
（一）对信用等级评定为A级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：
1.在符合预付条件的基础上优先通过医保结算费用预付金申请；
2.当年年终总控决算时，可在原拟定标准上提高医疗费用超额补偿比例；
3.实施包容审慎监管，以全面自治为主，除投诉举报、大数据监测发现问题、转办交办案件线索、国家飞行检查和省飞行检查及法律法规另有规定外，根据实际情况可不主动实施现场检查，实现“无事不扰”；合理降低“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，可采取书面检查、网络监测等非现场检查措施；
4.在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传；
5.法律、法规、规章和协议规定的其他激励措施。
（二）对信用等级评定为B级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下措施：
1.年度医疗保险统筹基金总额控制指标执行年度正常预算；
2.实施常规监管，保持正常监管频率，定期开展大数据监测；“双随机、一公开”监管按常规比例和频次抽取，被随机抽中的，实行现场检查；
3.法律、法规、规章和协议规定的其他措施。
（三）对信用等级评定为C级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
1.编制次年总控预算时，信用评分可作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时调减医疗费用预算额度；
2.实行重点监管，提高监管频率；列为重点监测对象，定期开展大数据监测；适当提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，实行现场检查；开展专项整治时列入重点关注对象；
3.法律、法规、规章和协议规定的其他措施。
（四）对信用等级评定为D级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
1.约谈相关负责人，督促限期整改；
2.在医疗保障部门官方网站向社会公开机构类信用主体失信信息；
3.实行严格监管，大幅提高监管频率；列为重点监测对象，定期开展大数据监测，增加监测次数；有针对性地大幅度提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，严格实行现场检查等全方位检查，必要时主动实施检查；开展专项整治时列入重点整治对象；
4.编制次年总控预算时，信用评分可作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时调减医疗费用预算额度；
5.暂停拨付或收回医保预付金；
6.当年年终总控决算时，可在原拟定标准上降低医疗费用超额补偿比例；
7.通报卫生健康等行政主管部门，并与主管部门对其开展信用联动管理；
8.连续两年被评为D级定点医疗机构的，由经办机构解除服务协议，取消定点资格，按规定移交同级卫生健康部门依法依规处理；
9.法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。
第二十六条 根据定点零售药店的信用评价结果进行分级管理：
（一）对信用等级评定为A级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：
1.医疗保险年度年终清算时可优先偿付质量保证金；
2.实施包容审慎监管，以全面自治为主，除投诉举报、大数据监测发现问题、转办交办案件线索、国家飞行检查和省飞行检查及法律法规另有规定外，根据实际情况可不主动实施现场检查，实现“无事不扰”；合理降低“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，可采取书面检查、网络监测等非现场检查措施；
3.在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传；
4.法律、法规、规章和协议规定的其他激励措施。
（二）对信用等级评定为B级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下措施：
1.医疗保险年度年终清算时执行年度正常质量保证金偿付比例；
2.实施常规监管，保持正常监管频率，定期开展大数据监测；“双随机、一公开”监管按常规比例和频次抽取，被随机抽中的，实行现场检查；
3.法律、法规、规章和协议规定的其他措施。
（三）对信用等级评定为C级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
1.医疗保险年度年终清算时可下调质量保证金偿付比例；
2.实行重点监管，提高监管频率；列为重点监测对象，定期开展大数据监测；适当提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，实行现场检查；开展专项整治时列入重点关注对象；
3.法律、法规、规章和协议规定的其他措施。
（四）对信用等级评定为D级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
1.约谈相关负责人，督促限期整改；
2.在医疗保障部门官方网站向社会公开机构类信用主体失信信息；
3.实行严格监管，大幅提高监管频率；列为重点监测对象，定期开展大数据监测，增加监测次数；有针对性地大幅度提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，严格实行现场检查等全方位检查，必要时主动实施检查；开展专项整治时列入重点整治对象；
4.医疗保险年度年终清算时下调质量保证金偿付比例；
5.通报市场监督管理等相关部门，并与相关部门对其开展信用联动管理；
6.连续两年被评为D级定点药店的，由经办机构解除服务协议，取消其定点资格，按规定移交同级市场监督管理部门依法依规处理；
7.若同一连锁药店旗下占比超出20%的分店信用等级为D级，则针对品牌下所有分店进行督查整改；
8.法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。
第二十七条 根据信用评价结果，对定点医药机构医保支付资格管理对象进行分级管理：
（一）对评价结果为A的医保支付资格管理对象予以公示、宣传，记入相关工作人员信用档案，推荐定点医药机构内部绩效考核中给予加分奖励，同等条件下优先推荐到国家级和纳入省级医保专家库；
（二）对评价结果为B的医保支付资格管理对象予以正常管理；
（三）对评价结果为C、D的医保支付资格管理对象，可按规定暂停或终止其医保支付资格，并移交同级卫生健康部门处理。属于医保专家库成员的，取消其专家库成员资格。
第二十八条 药品和医用耗材生产/配送企业按照《国家医疗保障局关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》进行管理。
第二十九条 各级医疗保障部门对信用等级为C或D的参保单位进行重点关注，发现用人单位有下列行为之一的，责令改正；逾期不改正的，对用人单位依法处以行政处罚，并下调信用等级：
（一）用人单位不办理医疗保险登记的，责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款；
（二）用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第三十条 各级医疗保障部门应在各自职权范围内对信用等级为A或B的参保人提供“容缺受理”“绿色通道”等便捷的医保业务经办服务；对信用等级为C或D的参保人的医保基金使用情况医疗费用报销进行重点关注；发现参保人员以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列行为之一的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并下调信用等级：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇，逾期不退回，造成基金损失的；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
第三十一条 医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、大数据、卫生健康、人力资源和社会保障、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。信用等级为A的信用主体确定为医疗保障守信名单，推送至江西省公共信用信息平台联合激励；信用等级为D的信用主体确定为医疗保障失信名单，推送至江西省公共信用信息平台联合惩戒。
第八章 信用修复
第三十二条 信用修复是指失信行为主体在主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件后，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。
第三十三条 失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向作出失信认定的医疗保障部门提出书面修复申请。
失信的信用主体应提供完整、真实、合法的书面信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。法律、法规、规章另有规定的从其规定。
第三十四条 失信的信用主体有下列情形之一的，不予以信用修复：
（一）被认定为失信行为之日起，未满3个月的；
（二）失信主体信用修复限期内，再发生同类失信行为的；
（三）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。
第三十五条 失信主体向作出信用评价的医疗保障部门提出书面信用修复申请并提交以下材料：
（一）信用修复申请表（详见附件3）和信用修复承诺书；
（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。
失信主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，由医疗保障行政部门记入信用记录，3年内取消其申请信用修复的资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十六条 医疗保障部门应当在受理信用主体信用修复申请后10个工作日内作出处理意见。对于符合信用修复条件的在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日；公示期满无异议的，予以信用修复（详见附件4），同时将修复后的信息推送到江西省公共信用信息平台。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知（详见附件5）。
第九章 监督管理
第三十七条 医疗保障部门及其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关人员，要严肃追究责任。
第十章 附则
第三十八条 国家有关文件对医疗保障信用管理有其他规定的，从其规定。
第三十九条 本办法由江西省医疗保障局负责解释。
第四十条 本办法自印发之日起施行。
附件：1.医疗保障信用评价异议信息处理申请表
2.医疗保障信用评价异议信息处理结果反馈单
3.医疗保障信用修复申请表
4.医疗保障不予信用修复告知书
5.医疗保障信用修复确认通知书
江西省定点医药机构及其医保支付资格管理对象信用等级评价规则
第一条 为指导各地进一步规范定点医药机构及其医保支付资格管理对象信用等级评价工作，强化医保基金监管，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障信用管理办法》《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》等相关法律法规和规范性文件，制定本规则。
第二条 信用等级评定应当遵循“合法合规、公平公正、审慎认定、客观真实”的原则。
第三条 定点医药机构信用评价实行百分制，依据江西省医疗保障定点医药机构绩效分级管理评估得分，进行信用等级评定。绩效考核评估得分85分（含）以上的，评为A级（优级）；得分70分（含）-85分（不含）的，评为B级（良级）；得分60分（含）-70分（不含）的，评为C级（中级）；得分在60分以下的，评为D级（差级）。
第四条 定点医药机构有下列行为之一的，认定为存在负面情形。
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为；
（五）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
第五条 依据《江西省医疗保障信用管理办法》第十八条规定，定点医药机构存在第四条所列情形之一的，且被医保部门给予行政处罚的，信用等级评定为D级，确定为医疗保障失信名单。
第六条 一个自然年度内，定点医药机构医保支付资格管理对象登记备案状态为暂停或终止人次达到该机构医保支付资格管理对象总数50%以上的，该机构信用等级评定为D级，确定为医疗保障失信名单。
第七条 定点医药机构医保支付资格管理对象信用等级实行积分制，依据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》记分情况，进行信用等级评定。
（一）定点医药机构医保支付资格管理对象一个自然年度内未被记分的，该年度信用等级评定为A级。
（二）定点医药机构医保支付资格管理对象一个自然年度内记1-8分的，该年度信用等级评定为B级。
（三）定点医药机构医保支付资格管理对象一个自然年度内记9-11分的，该年度信用等级评定为C级。
（四）定点医药机构医保支付资格管理对象一个自然年度内记12分的，该年度信用等级评定为D级，确定为医疗保障失信名单。
第八条 定点医药机构信用评价，应当于分级考核评分结果出来后10个工作日完成信用等级评价工作。定点医药机构负面情形的认定应当以各级医疗保障部门行政处罚决定书为依据。医保支付资格管理对象信用等级评价应当以当年度累计计分情况为依据。医疗保障行政部门应当在行政处罚决定书作出后10个工作日内完成失信等级评价工作。
第九条 对于信用等级评定为C级及以下的信用主体，及时告知当事人作出信用等级评定的事由、依据、相应等级的惩戒措施提醒以及当事人依法享有的权利。
第十条 医疗保障行政部门应当按照《江西省医疗保障信用管理办法》要求，做好信用异议受理工作。
第十一条 医疗保障行政部门应当按照《江西省医疗保障信用管理办法》要求，做好信息公开，对于信用等级评定为D级的信用主体，在信用门户网站、医疗保障部门门户网站等向社会公开信用信息，公示期1年。
第十二条 医疗保障行政部门应当按照《江西省医疗保障信用管理办法》要求，根据定点医药机构及其医保支付资格管理对象的信用评价结果进行分类管理。
第十三条 失信定点医药机构、医保支付资格管理对象一般失信公示三个月以后，符合《江西省医疗保障信用管理暂行办法》信用修复规定的，可以向医疗保障行政部门提出信用修复申请。医疗保障行政部门按照相关规定进行信用修复，信用修复结果共享至同级公共信用信息系统。
第十四条 失信信息有效期自失信行为认定之日起计算。
第十五条 本规则与上级规定不符的，依照上级相关规定执行。
第十六条 本规则由江西省医疗保障局负责解释。
