为提升医保基金使用效能、减轻医疗机构资金垫付压力，宜昌市医保局聚焦预算管控、流程再造、特例处置、智能监管四大方向，推动 DIP 付费基金清算模式转型升级，将传统 “年清年结” 改为 “季度清、及时付”，倒逼医疗机构规范诊疗行为、优化内部运营。改革落地后，宜昌于 2026 年 5 月底顺利完成一季度 DIP 季度清算。数据显示，全市住院次均费用同比下降 5.67%，统筹基金支出同比缩减 12.89%，住院 DIP 季度清算拨付比例达到 95.58%，资金拨付效率与基金管控水平同步提升。
一、打破年度预算固化模式，构建颗粒化季度预算体系
宜昌跳出年度总额管控定式，把全年预算科学拆解至各个季度。医保部门依托 21 项核心指标编制预算方案，从地域分布、时间周期、业务类型三大维度，结合历年同期支出规律、就医季节性波动、市域医疗资源布局等多重因素，将本地就医、异地就医、门诊、住院额度细化到每一季度，实现预算精准拆分。
审定后的季度预算成为资金拨付的硬性约束，精准匹配 DIP 病种分值付费、门诊总额预算、人头付费等多元支付方式。医保部门常态化开展季度基金运行研判，配套红橙黄三色预警机制，实时监控收支波动，引导医疗机构对标预算控费提质，让预算管理真正落地为医疗机构可执行、可考核的运营抓手。
二、打通信息数据壁垒，以全链路数字化提速清算效率
针对以往系统割裂、数据不通带来的结算滞后问题，宜昌全面打通医保信息平台内部各业务子系统，以数据互联互通支撑清算提速。当地贯通支付管理、智能审核、业财一体化模块，实现日拨付数据自动推送、月度结算全流程线上办理，筑牢 “日拨付、月结算、季清算” 制度的数据底座。
同时，经办端与定点医疗机构建成双向数据通道，清单质控、病例入组、分值校核等业务全部线上办结，清算清单上传率、病例入组率双双达到 100%。依托全域共享数据库，系统自动归集病种分值、CMI 值、次均住院费用等关键指标，上线 DIP 运行看板，横向对标区域均值、纵向对比历史同期。经办机构每季度向医疗机构反馈运行数据，推动医疗机构持续优化诊疗结构。
三、破解特例单议堵点，评审流程与季度清算同步衔接
以往特例病例评审周期长、结果滞后，制约季度清算落地。宜昌将特例申报、专家评审全流程嵌入季度清算节奏，实现评审工作与季度结算同步推进。
信息化保障方面，实现病例筛选、机构申报、评审结果上报全程线上运转，评审结论直接应用于当期季度清算。一季度全市共受理特例单议病例 973 例，审核通过 946 例，整体通过率高达 97.23%，保障特殊病例合规费用及时纳入清算范围。
四、建立事前事中事后闭环监管，筑牢基金安全防线
在提速拨付的同时，宜昌同步搭建全链条智能监管体系，以数字化监管遏制不合理医疗支出。
二是做强事中智能审核。持续迭代审核规则，当前在用智能审核规则 86 条，累计完成 41 万条明细审核。一季度依托智能审核拒付违规费用 439.73 万元，同比增幅高达 389.95%。
（医药网）
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